Prise en charge 100 % : pourquoi souscrire à une mutuelle ? 

De nombreuses questions se posent concernant l’utilité de la Mutuelle. En effet, les français en ont tous une (ou presque), mais est-elle réellement utile pour certaines personnes ? Nous allons répondre à vos interrogations au sein de cet article.

L’importance de la Mutuelle, pour les Français

Pour une majorité de Français, la complémentaire santé est un produit indispensable. Si besoin en était, une récente étude pour le compte de la Mutualité française a rappelé ce constat, d’autant plus important que l’âge augmente : 89 % des 35-49 ans, 93 % des 50-64 ans et 96 % des 65 ans et plus, jugent ainsi la complémentaire santé comme « une nécessité ». Poser la question de s’en passer volontairement, c’est-à-dire de prendre en charge financièrement la partie des soins d’ordinaire remboursée par l’assurance maladie, peut donc paraître incongru. Seule une « petite frange de la population » évaluée à 4 % ne dispose pas de mutuelle, soit 2,6 millions de personnes. Plus en détail, cette instance de réflexion distingue deux catégories de personnes : celles qui ne souscrivent pas de complémentaire pour des raisons financières et celles qui n’en souscrivent pas par choix.

Les ALD exonérantes 

Ces pathologies permettent aux patients de bénéficier d’une exonération complète du ticket modérateur. On dit qu’il est pris en charge à 100 %. Pour bénéficier de cette prise en charge à 100 %, le patient doit être atteint d’une des 30 pathologies inscrites sur la liste des ALD 30 : il s’agit d’affections qui requièrent un traitement médical long et onéreux comme le diabète, la sclérose en plaque, la maladie de Parkinson. La liste complète de ces 30 pathologies est indiquée au sein de l’article D322-1 du code de la Sécurité Sociale. Autre cas, si le patient est atteint d’une affection ALD 31 ou « hors liste » : il s’agit d’une pathologie caractérisée par sa gravité et son caractère évolutif et/ou invalidant. Elle doit nécessiter un long traitement de plus de 6 mois. Enfin, c’est également le cas pour plusieurs maladies entrainant un état d’invalidité. Lorsque la gravité ou le caractère chroniques d’une maladie nécessite des traitements couteux et au long cours, la prise en charge par l’assurance maladie est de 100 %. Celle-ci, il faut le préciser, concerne les consultations et examens (hors dépassements d’honoraires), les frais hospitaliers (hors forfaits journalier et frais dits de confort personnel), ainsi que les médicaments dédiés au traitement de l’ALD et à elle seule. Si vous consultez uniquement des médecins de secteur un (non autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires) et si vous consommez peu de soins par ailleurs, une complémentaire individuelle ne se justifie pas vraiment, puisque l’essentiel de vos dépenses est couvert par l’assurance maladie.

Une prise en charge à 100 % limitée à l’ALD

La reconnaissance d’une ALD exonérante se fait suite à la transmission par le médecin traitant d’un protocole de soins à l’Assurance Maladie et l’étude de ce dernier par le médecin-conseil. En effet, suite à cela, la prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie ne s’applique qu’aux dépenses de santé qui sont liées au traitement de l’ALD. Les autres pathologies dont peut souffrir le patient sont soumises au régime normal. Il est donc essentiel pour lui de souscrire une complémentaire santé afin de pouvoir être correctement remboursé en dehors de son ALD, surtout qu’une personne atteinte d’une telle pathologie est plus fragile et donc plus facilement susceptible de développer d’autres maladies. Lorsque les remboursements sont exprimés en pourcentage, cela signifie que la prise en charge est calculée, non pas sur le coût réel des soins, des consultations ou des médicaments, mais sur le taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Vous pouvez en savoir plus sur le site d’Ameli.

Renoncer à une mutuelle par choix 

Renoncer volontairement à une complémentaire santé individuelle, en dehors de toute contrainte financière, c’est accepter de devenir son propre assureur pour ses « risques » de santé petits ou grands. Cette décision découle d’une démarche personnelle, en relation avec la façon dont on adhère ou non aux normes actuelles et sociétales en matière de soins et de santé. Pour autant, elle ne peut se prendre à la légère : elle doit être mûrement réfléchie, même s’il est vrai que plus des trois quarts des dépenses de santé les plus courantes (consultations, médicaments, analyses…) comme les plus importantes (hospitalisation pour intervention chirurgicale ou maladie grave) restent aujourd’hui encore, et heureusement, financées par l’assurance maladie. En d’autres termes, cela veut dire aussi qu’à défaut d’une mutuelle (au niveau national, l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance maladie, toutes formules de garanties confondues, interviennent à hauteur de 13,8 %), une personne devra assumer seule environ un quart de ses dépenses. Vous pouvez en savoir plus sur les mutuelles en consultant notre article dédié aux meilleures mutuelles pour les particuliers. Vous pouvez également consulter notre page consacrée aux différentes mutuelles afin de vous renseigner.

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